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生命保険・損害保険相談　メール送信画面

下記の各項目をご記入の上、送信下さい。
3日以内にご回答を差し上げます。

Ｑ 1 相談の概要はどれになりますか？
（複数回答可能）
保険の見直し、加入している保険について説明してほしい
医療保険、生命保険に加入したい
子供に対する保障、学資保険について
住宅購入時の保険見直しについて
会社役員の保険、従業員の福利厚生としての保険について
旅行保険・火災保険について
その他保険に関する相談
Ｑ 2 相談内容の詳細をご記入下さい
Ｑ 3 ・加入している保険の内容について
または
・検討している保障の内容について
解る範囲でご記入下さい。
Ｑ 4 氏名
Ｑ 5 性別
男性
女性
法人・その他
Ｑ 6 職業
会社員（派遣社員含む）
会社役員
自営業
主婦
無職・学生
その他
Ｑ 7 こちらからの連絡方法についてご選択下さい。
（必須）
電子メールにて返信下さい
電話して下さい
その他
Ｑ 8 指定した連絡先（メールアドレス・電話番号等）
(必須）
電話番号・メールアドレスはお間違えないようにお願いします。
Ｑ 9 その他ご要望があればご記入下さい。
（電話を連絡先指定された場合は、
連絡して良い日時等をご記入下さい）

お疲れ様でした。「送信」ボタンを押して回答を送信してください。
注意：送信完了メッセージに「BEKKOAME INC.」と出ますが、
データ内容につきましては、PAMS−FPのみに届きますのでご安心下さい。
また、個人情報につきましては、この相談のために使用するもので
許可なく第三者への提供は行いません。

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